職災不僅對受害者及其家庭造成難以磨滅的傷痛，也嚴重影響企業的營運效率與聲譽。因此，建立一套完善的職災發生後的內部檢討與優化流程至關重要。許多企業往往在事故發生後，只著重於賠償與責任釐清，忽略了根本原因的探究與預防措施的建立，導致類似事件重演。
本指南旨在協助企業建立一套標準化的檢討程序，並設計高效的改善循環。這不僅僅是撰寫報告，更重要的是，透過詳盡的事故調查SOP，包含現場保護、證據收集和人員訪談等環節，運用5Why分析法或魚骨圖等工具，真正挖掘事故的根本原因，避免頭痛醫頭、腳痛醫腳。隨後，將檢討結果轉化為具體的改善行動，建立PDCA循環，持續追蹤成效。
多年經驗告訴我，要真正落實職災預防，除了硬性的制度流程外，更需要建立積極主動的安全文化。鼓勵員工主動報告不安全行為，並將過去的案例納入培訓，從中吸取教訓。我的建議是，從領導者開始，以身作則，積極參與工安管理，並創造一個讓員工願意暢所欲言的安全環境。記住，預防勝於治療，事先的風險評估與定期的安全檢查，纔是避免職災發生的根本之道。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 立即啟動標準檢討程序：職災發生後，務必迅速依照標準化程序展開檢討，涵蓋事故通報、成立調查小組、現場保護、證據收集與人員訪談。確保每個步驟到位，客觀且透明地釐清事故原因，避免重蹈覆轍。
- 運用5Why與魚骨圖深挖根本原因：切勿只停留在表面現象。使用5Why分析法層層追問，或運用魚骨圖系統性分析人、機、料、法、環等因素，找出事故的真正根源，才能制定有效的改善措施，預防類似事件再次發生。
- 建立不究責的安全文化，鼓勵主動通報：建立開放透明的溝通管道，鼓勵員工積極參與檢討並勇於報告不安全行為或環境。強調從錯誤中學習，而非懲罰犯錯的人，才能建立積極主動的安全文化，真正落實職災預防。
職災檢討前準備：確立內部檢討流程
職災事故發生後，迅速且有條理地啟動內部檢討流程至關重要。這不僅是為了釐清事故原因，更是為了從中學習，避免類似事件再次發生。一個完善的檢討流程能確保資訊的客觀性、透明度，並促進團隊合作，共同為改善工安環境而努力。在啟動檢討之前，務必做好充分的準備，以下將詳細說明。
建立標準檢討程序
首先，企業應建立一套標準化的職災事故檢討程序，明確每個步驟的執行方式和責任歸屬。這套程序應涵蓋以下關鍵要素：
- 事故通報：
- 明確規定事故發生後的通報流程，包括通報對象、通報時間、通報內容等。
- 建立多管道通報機制，確保資訊能夠迅速傳達至相關部門。
- 鼓勵員工主動通報，即使是輕微的事故或潛在風險，也應及時報告。
- 成立調查小組：
- 由具備相關專業知識和經驗的人員組成調查小組，例如工安主管、安全工程師、生產線管理者、以及勞工代表。
- 確保調查小組成員的獨立性和客觀性，避免受到外部幹擾。
- 明確調查小組的職責和權限，使其能夠充分地進行調查工作。
- 事故現場保護：
- 在調查小組抵達現場之前，應採取必要的措施保護事故現場，例如設置警戒線、防止人員進入、保留相關證據等。
- 避免移動或破壞現場的任何物品，以免影響後續的調查分析。
- 證據收集與保存：
- 詳細記錄事故現場的情況，包括照片、影片、草圖等。
- 收集相關的文件資料，例如操作手冊、維修紀錄、安全檢查表、以及員工培訓紀錄。
- 妥善保存所有收集到的證據，以備後續分析使用。
- 人員訪談：
- 對事故相關人員進行訪談，包括目擊者、當事人、以及相關管理者。
- 採用開放式問題，鼓勵受訪者充分表達自己的看法。
- 詳細記錄訪談內容，並加以整理分析。
明確檢討目標與範圍
在啟動檢討之前，應明確本次檢討的目標和範圍。例如，檢討的目的是找出事故的根本原因，並制定預防措施，避免類似事件再次發生。檢討的範圍則可能包括事故發生的直接原因、間接原因、以及潛在的管理漏洞。
建立開放透明的溝通管道
建立開放透明的溝通管道是確保檢討流程順利進行的關鍵。鼓勵員工積極參與檢討，提出自己的看法和建議。同時，應確保資訊能夠在各個部門之間順暢流通，避免資訊不對稱或隱瞞。可以考慮使用內部論壇、會議、以及公告等方式，讓員工隨時瞭解檢討的進度和結果。此外，為了鼓勵員工勇於揭露問題，企業應建立不究責文化，強調從錯誤中學習，而不是懲罰犯錯的人。
選擇合適的檢討工具
在檢討過程中，可以運用一些常用的工具，例如：
- 5Why分析法：
- 透過不斷追問「為什麼」，逐步深入挖掘事故的根本原因。
- 例如，如果事故原因是「員工未戴安全帽」，可以追問：為什麼員工未戴安全帽？因為「安全帽太重」，再追問：為什麼安全帽太重？因為「公司採購的規格不符合員工需求」… 透過不斷追問，最終找到根本原因。
- 魚骨圖分析法（又稱石川圖）：
- 將事故原因分為人、機、料、法、環等五大類，並逐一分析每個類別下的可能原因。
- 有助於系統性地找出事故的各個影響因素。
- 事件樹分析 (ETA) 和故障樹分析 (FTA)：
- ETA 是一種自底向上的歸納方法，用於分析事件序列可能導致的結果。
- FTA 是一種自頂向下的演繹方法，用於確定導致特定故障或事故的可能原因。
- 如需更深入瞭解這些方法，可參考英國健康與安全執行局 (HSE) 提供的相關指南。
檢討前準備清單
為了確保檢討流程的順利進行，可以參考以下的檢討前準備清單：
- 確認事故通報流程已啟動。
- 成立調查小組並明確職責。
- 保護事故現場並收集證據。
- 安排相關人員訪談。
- 設定檢討目標和範圍。
- 建立開放透明的溝通管道。
- 選擇合適的檢討工具。
做好充分的檢討前準備，是確保職災事故檢討能夠有效進行的基礎。透過建立標準程序、明確檢討目標、以及建立開放透明的溝通管道，企業可以更好地從事故中學習，並制定有效的預防措施，為員工創造一個更安全、健康的工作環境。
【事故現場的黃金時刻：保護與證據收集】
職災事故發生後，事故現場的保護與證據收集是至關重要的環節。這個階段的處理是否得當，直接影響到後續事故調查分析的準確性，以及改善措施的有效性。必須把握住事故發生後的黃金時刻，立即採取行動，確保現場的完整性，並收集到足夠的證據，才能為後續的檢討與優化工作奠定堅實的基礎。
事故現場保護的重要性
事故現場的保護，不僅僅是為了保留證據，更是為了避免二次事故的發生，確保救援工作的順利進行。
- 設立警戒線：立即設立警戒線，隔離事故現場，防止未經授權的人員進入。警戒線的範圍應根據事故的具體情況而定，確保所有潛在的危險區域都被納入。
- 斷電與隔離：如果事故涉及電力、機械設備或化學物質，應立即切斷電源，關閉設備，並採取適當的隔離措施，防止進一步的損害或污染。
- 防止證據移動或損壞：盡一切可能防止現場的任何物品被移動、損壞或污染。如果必須移動物品（例如為了搶救傷員），應詳細記錄物品的原位置和狀態。
- 記錄現場狀況：利用拍照、錄影等方式，完整記錄事故現場的原始狀況。照片和影片應包含多個角度，涵蓋整個事故區域，並盡可能包含比例尺或參考物，以便後續分析。
證據收集的關鍵步驟
在確保事故現場安全的前提下，應立即展開證據收集工作。證據收集的範圍應包括：
- 設備與工具：檢查涉事設備和工具的狀況，包括是否有損壞、故障或不當使用。記錄設備的型號、規格、生產日期等資訊。
- 材料與化學品：如果事故涉及材料或化學品，應收集相關的樣本，並記錄其名稱、成分、濃度、儲存方式等資訊。
- 環境因素：記錄事故發生時的環境因素，例如光線、溫度、濕度、噪音等。這些因素可能與事故的發生有關。
- 人員因素：收集與事故相關的人員資訊，包括他們的姓名、職位、工作經驗、培訓記錄等。同時，也要注意保護相關人員的隱私。
- 文件記錄：收集與事故相關的文件記錄，例如操作規程、安全檢查表、維修記錄、培訓教材等。
證據收集的注意事項
在進行證據收集時，應注意以下事項，確保證據的有效性和可靠性：
- 使用適當的工具和方法：根據證據的類型，選擇適當的工具和方法進行收集。例如，收集液體樣本應使用專用的容器，收集電子數據應使用專業的軟體。
- 保持證據的原始狀態：盡一切可能保持證據的原始狀態，避免污染或損壞。
- 建立證據鏈：詳細記錄證據的收集、儲存、轉移和分析過程，確保證據鏈的完整性。
- 由專業人員進行：證據收集工作應由經過專業培訓的人員進行，確保證據的準確性和客觀性。
讀者可參考歐盟職業安全與健康管理局 (EU-OSHA) 網站，獲取更多關於事故調查和預防的資訊。
把握事故現場的黃金時刻，妥善保護現場，完整收集證據，是職災檢討與優化流程中不可或缺的一環。這不僅有助於還原事故真相，更重要的是，能夠從中吸取教訓，避免類似事故再次發生，為企業建立更安全、健康的工作環境。
職災發生後的內部檢討與優化流程. Photos provided by unsplash
【深入訪談：揭示職災真相的關鍵】
職災事故發生後，除了保護現場、收集證據外，深入訪談是還原事件經過、找出潛在問題的關鍵步驟。訪談的目的不僅僅是瞭解「發生了什麼」，更要探究「為什麼會發生」，以及「如何避免再次發生」。
訪談對象的選擇
選擇適當的訪談對象至關重要。一般來說，應包括：
- 直接當事人：事故中的受害者，他們的描述最直接，但也可能受到情緒影響。
- 目擊者：親眼目睹事故發生的人，他們的證詞有助於還原現場情況。
- 相關工作人員：例如，與受害者一同工作的人、主管、安全人員等，他們可能瞭解事故發生的背景和潛在風險。
- 其他：若事故涉及設備故障，應訪談維修人員；若涉及供應商，應訪談相關負責人。
訪談前的準備
充分的準備可以確保訪談的順利進行和資訊的準確性：
- 擬定訪談大綱：根據事故類型和初步調查結果，擬定一份詳細的訪談大綱，涵蓋時間、地點、人物、事件經過、原因分析等方面。
- 選擇合適的訪談地點：選擇一個安靜、私密的環境，讓受訪者感到放鬆和安全，願意坦誠交流。
- 準備相關資料：例如，事故現場照片、設備操作手冊、安全規章等，以便在訪談過程中參考。
- 建立信任關係：在訪談開始前，向受訪者說明訪談的目的和保密原則，讓他們知道訪談結果將用於改善工安，而非追究個人責任。
訪談技巧
成功的訪談需要運用一些技巧：
- 保持客觀中立：避免帶有主觀臆斷或先入為主的觀念，以開放的心態傾聽受訪者的描述。
- 使用開放式問題：鼓勵受訪者詳細描述事件經過和感受，例如：「當時發生了什麼事？」、「你覺得造成事故的原因是什麼？」。
- 積極傾聽：專注於受訪者的表達，適時點頭、提問，表示你在認真傾聽，並鼓勵他們繼續分享。
- 控制情緒：訪談過程中，受訪者可能會情緒激動或悲傷，訪談者應保持冷靜和同理心，給予支持和安慰。
- 記錄重點：詳細記錄訪談內容，包括時間、地點、人物、事件經過、原因分析等。
- 確認資訊：在訪談結束前，向受訪者確認記錄內容是否準確，避免產生誤解。
注意事項
在進行職災事故訪談時，還應注意以下事項：
- 保護受訪者隱私：所有訪談資料應嚴格保密，不得洩露給無關人員。
- 避免誘導性提問：不要使用帶有暗示或引導性的問題，例如：「你當時是不是沒有戴安全帽？」。
- 尊重受訪者意願：如果受訪者不願意回答某些問題，應尊重他們的意願，不要強迫。
- 訪談後追蹤：訪談結束後，應及時整理訪談資料，並進行分析和研判。如果發現新的線索或問題，應及時進行追蹤調查。
透過深入的訪談，我們可以更全面地瞭解職災事故的經過和原因，為後續的改善工作提供重要的資訊支持。記住，訪談的目的是為了預防未來的事故，而不是追究過去的責任。因此，建立一個開放、信任的訪談環境至關重要。 企業可以參考歐盟職業安全衛生署 (EU-OSHA) 提供的相關指引，以提升訪談的有效性。
| 主題 | 內容 |
|---|---|
| 訪談目的 | 還原事件經過、找出潛在問題、探究事故原因、避免再次發生。 |
| 訪談對象選擇 |
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| 訪談前的準備 |
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| 訪談技巧 |
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| 注意事項 |
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| 重要原則 | 訪談的目的是為了預防未來的事故，而不是追究過去的責任。建立一個開放、信任的訪談環境至關重要。 |
【根本原因分析：利用5Why與魚骨圖釐清】
在職災事故調查中，找出真正的根本原因至關重要。如果僅僅停留在表面因素，提出的改善措施也只能治標不治本，無法有效預防類似事故再次發生。因此，我們需要透過系統化的方法，深入挖掘事故背後的原因，才能制定出更有效的預防措施。以下介紹兩種常用的根本原因分析工具：5Why 分析法與魚骨圖。
5Why 分析法：追根究柢，找出問題核心
5Why 分析法是一種簡單但非常有效的問題分析工具。它的核心概念是透過不斷地追問「為什麼」，逐步深入挖掘問題的根本原因。通常，追問五個「為什麼」就能夠找到問題的核心所在，但實際操作中，追問的次數可能多於或少於五次，端看問題的複雜程度而定。
如何運用 5Why 分析法：
- 明確定義問題：首先，清楚地描述所要分析的問題或事故。
- 不斷追問「為什麼」：針對問題或事故，提出第一個「為什麼」。針對第一個「為什麼」的答案，再提出第二個「為什麼」，依此類推，不斷追問下去。
- 記錄每次追問的答案：將每次追問的答案記錄下來，確保分析的過程清晰可追溯。
- 找到根本原因：當追問到無法再找到更深層次的原因時，通常就找到了問題的根本原因。
- 制定改善措施：針對根本原因，制定相應的改善措施，以預防類似問題再次發生。
範例：
假設某工廠發生一起員工滑倒受傷的事故。
- 問題：員工滑倒受傷。
- 為什麼 1：因為地面濕滑。
- 為什麼 2：因為有水漬。
- 為什麼 3：因為水管漏水。
- 為什麼 4：因為水管老化。
- 為什麼 5：因為沒有定期檢查和維護水管。
根本原因：水管缺乏定期檢查和維護。
改善措施：建立水管定期檢查和維護制度，定期更換老化的水管。
魚骨圖（又稱石川圖）：系統化分析，找出所有可能原因
魚骨圖是一種視覺化的分析工具，又稱為石川圖或因果圖。它將問題或事故放在「魚頭」的位置，然後將所有可能的原因分類整理，並以「魚骨」的形式呈現。魚骨圖可以幫助我們系統化地思考問題，找出所有可能的原因，並分析它們之間的關係。
如何繪製魚骨圖：
- 明確定義問題：首先，清楚地描述所要分析的問題或事故，並將其寫在魚頭的位置。
- 確定主要原因類別：通常，主要原因類別包括人（Man）、機器（Machine）、方法（Method）、材料（Material）、環境（Environment）和測量（Measurement），也就是常說的 5M1E。當然，也可以根據實際情況調整主要原因類別。
- 繪製魚骨：從魚頭向左右兩側繪製粗的魚骨，代表主要原因類別。
- 分支細化原因：在每個主要原因類別下，分支繪製細的魚骨，代表該類別下的具體原因。可以不斷細化，直到找出所有可能的原因。
- 分析原因之間的關係：分析各個原因之間的關係，找出最重要的原因。
- 制定改善措施：針對最重要的原因，制定相應的改善措施，以預防類似問題再次發生。
範例：
仍然以工廠員工滑倒受傷的事故為例，我們可以繪製如下的魚骨圖：
- 魚頭：員工滑倒受傷
- 魚骨（主要原因類別）：
- 人（Man）：未穿防滑鞋、注意力不集中、操作不當
- 機器（Machine）：無相關機器設備
- 方法（Method）：清潔流程不完善、未及時清理積水
- 材料（Material）：清潔劑選擇不當、地面材質濕滑
- 環境（Environment）：光線不足、地面濕滑、通道擁擠
- 測量（Measurement）：無相關監測數據
透過魚骨圖，我們可以更全面地瞭解事故發生的原因，並針對各個原因制定相應的改善措施。例如，可以要求員工穿著防滑鞋，加強清潔流程管理，改善工作場所的光線等。
5Why 分析法和魚骨圖可以單獨使用，也可以結合使用。例如，可以使用魚骨圖找出所有可能的原因，然後再使用 5Why 分析法針對每個原因進行深入挖掘，找出其根本原因。無論使用哪種方法，重要的是要保持開放的心態，不斷追問，才能找到真正的根本原因，並制定出有效的改善措施，預防職災事故的再次發生。您也可以參考職業安全衛生署提供的相關資源，例如：職業安全衛生署根本原因分析說明，以更深入瞭解相關概念。
職災發生後的內部檢討與優化流程結論
職災發生後的內部檢討與優化流程不是一次性的任務，而是一個持續循環的過程。從確立標準檢討程序，到事故現場的保護與證據收集，再到深入訪談以及運用 5Why 分析法與魚骨圖進行根本原因分析，每一個環節都至關重要。只有當企業真正重視並落實這些流程，才能從每一次的事故中學習，持續提升工安管理水平。
更重要的是，我們需要明白，職災發生後的內部檢討與優化流程的最終目的，不僅僅是為了釐清責任，更是為了建立一個安全、健康的工作環境，保障每一位員工的生命安全與健康。這需要企業主和管理者以身作則，積極參與工安管理，並建立開放透明的溝通管道，鼓勵員工主動報告不安全行為和環境。唯有如此，才能真正實現「預防勝於治療」的目標。
希望本指南能幫助您的企業建立一套完善的職災發生後的內部檢討與優化流程，並從每一次的事故中吸取教訓，不斷進步。記住，安全是一項持續的投資，而非短期的成本。讓我們共同努力，為員工創造一個更安全、更健康的工作場所。
職災發生後的內部檢討與優化流程 常見問題快速FAQ
Q1: 職災發生後，內部檢討流程中最重要的環節是什麼？
最重要的環節是迅速且有條理地啟動內部檢討流程，並且把握事故現場的黃金時刻，妥善保護現場並完整收集證據。另外，深入訪談相關人員也是找出事故根本原因的關鍵。只有在事故發生後立即採取行動，才能確保資訊的客觀性、透明度，並為後續的分析與改善奠定堅實的基礎。
Q2: 如何有效地找出職災事故的根本原因？ 5Why分析法和魚骨圖，哪種工具更好用？
沒有絕對的「更好」或「更差」，這兩種工具各有優勢，且可以互相配合使用。5Why 分析法適合追根究柢，深入挖掘問題核心。而魚骨圖則能系統化分析，找出所有可能的原因。建議可以先用魚骨圖找出所有潛在原因，再針對個別原因，使用5Why分析法深入探討，找出最終的根本原因。
Q3: 在職災事故訪談過程中，應該注意哪些事項，才能確保訪談的有效性？
在訪談過程中，應保持客觀中立，避免帶有主觀臆斷。同時，要使用開放式問題，鼓勵受訪者詳細描述事件經過和感受，並且要積極傾聽，專注於受訪者的表達。另外，絕對要保護受訪者隱私，並避免誘導性提問。最重要的是，要讓受訪者知道訪談的目的是為了預防未來的事故，而不是追究過去的責任，才能建立一個開放、信任的訪談環境。
